Milyen gyakori a véletlenül felfedezett mellékvese daganat?

Az első három életévtizedben a mellék­vese daganat gyakorisága kevesebb, mint 1 %. A 4. életévtizedtől a gyakoriság fokozatosan növekszik; a 70 évesnél idősebbek esetében 7 %.

Milyen típusú daganatok tartoznak a véletlenül felfedezett mellékvese daganatokhoz?

A véletlenül felfedezett mellékvese daganatok klinikai jelentősége három tényezővel írható le. Az első és talán legfontosabb, hogy a véletlenszerűen felfedezett mellékvese daganatok egy jelentős része több-kevesebb hormonális aktivitással rendelkezik, aminek felismerése és igazolása esetén minden esetben mérlegelendő a műtéti megoldás szükségessége. A második tényező az, hogy a felismert daganat –korábban magát egészségesnek tudó egyének körében szerencsére csak nagyon ritkán- de rossz indulatú is lehet. A véletlenszerűen felfedezett mellékvesedaganatok klinikai jelentőségének megítélése komplex belgyógyászati feladat.
A mellékvese incidentalomás betegek kivizsgálása során a következő kérdésekre kell választ adni:
1. Valóban daganatos, vagy csak tumort utánzó elváltozásról van szó?
2. Valóban mellékvese eredetű-e a daganat?
3. Lehet-e a mellékvese daganat ismert vagy eddig fel nem fedezett daganat áttéte?
4. Ha a mellékvese incidentaloma primer daganat, mellékvesekéreg- vagy -velő eredetű-e?
5. Van-e hormontermelése a daganatnak?
6. Jó- vagy rosszindulatú a daganat?
7. Valóban véletlenül fedeztük-e fel a mellékvese daganatot?

A véletlenszerűn felfedezett mellékvese daganatok leggyakoribb formái

- hormonálisan inaktív mellékvesekéreg daganatok.
- szubklinikai Cushing-szindróma
- primer hiperaldoszteronizmus (Conn-szindróma)
- androgén-termelő mellékvese daganatok
- phaeochromocytoma
- kétoldali mellékvese daganat
- mellékvesekéreg karcinóma
- mellékvese ciszta
- myelolipoma

A véletlenszerűen felfedezett mellékvese daganatok kivizsgálása

1. Ha a mellékvese daganatot ultrahang vizsgálattal találták meg, általában érdemes CT vizsgálatot végezni. A CT-vizsgálattal homogén és alacsony denzitású (<10 Hounsfield egység), kisméretű daganat valószínűen jóindulatú adenoma.
2. A hormonvizsgálatok során minden betegnél el kell végezni a kis dózisú dexamethason tesztet (Cushing-szindróma vizsgálata).
3 Minden betegnél meg kell határozni a vizelettel ürülő vagy a plazma szabad metanephrin koncentrációt (phaeochromocytoma vizsgálata).
4. Amennyiben a beteg hipertóniás is, szérum kálium szintet kell mérni, és meg kell határozni a plazma aldoszteron koncentráció/plazma renin aktivitás hányadost (Conn-szindróma vizsgálata).

A véletlenszerűen felfedezett mellékvese daganatok kezelése

1. Minden olyan mellékvese daganat esetében, amelyik klinikai tünetet okoz, mérlegelni kell a daganat sebészi eltávolítását.
2. Minden olyan beteget meg kell operálni, akinél a laboratóriumi vizsgálatok phaeochromocytomát jeleznek.
3. Rosszindulatúság (malignitás) gyanúját keltő radiológiai vizsgálati eredmények esetén a mellékvese daganat eltávolítása indokolt.

Betegkövetés

Amennyiben a mellékvese daganatos beteg követését választjuk, képalkotó és endokrinológiai vizsgálatokkal történő ellenőrző vizsgálatok javasoltak. Hosszú távon a mellékvese daganatok 5-20%-a (inkább az alsó érték a valószínűbb) mutat növekedést, 1-5% gyakorisággal azonban méretcsökkenés is bekövetkezhet. Növekedés esetén a daganat sebészi eltávolítása mérlegelendő. Amennyiben 4 év után sem észlelünk hormontúltermelést és legalább 6 hónapos időközzel elvégzett két képalkotó vizsgálat nem jelez daganat-növekedést, a további ellenőrző vizsgálatok elhagyhatók.

Mit értünk Cushing-szindróma és Cushing-kór alatt?
A kiváltó októl függetlenül, Cushing-szindrómának nevezzük mindazokat a betegségeket, amelyekben a mellékvesékben túl sok kortizol képződik. Egyes betegekben az a Cushing-szindróma oka, hogy a mellékvesékben daganat vagy daganatok alakul(nak) ki. Más betegek esetében a mellékvesék kortizol termelését serkentő ACTH túltermelése okozza a betegséget. Abban az esetben, ha az ACTH-túltermelés forrása az agyalapi mirigy, Cushing-kórról beszélünk.

A Cushing-szindróma meglehetősen ritka betegség. Nőkben gyakoribb, mint férfiakban, és általában 20-40 éves életkorban kezdődik.

Mi a kortizol?

A kortizolt a mellékvese termeli, nélkülözhetetlen az élethez. A kortizol teszi lehetővé azt, hogy reagálni tudjunk a különböző stressz-helyzetekre, köztük a betegségekre. A kortizolnak a szervezet minden szövetére van hatása. A kortizol hullámokban választódik ki, legnagyobb mennyiségben a korareggeli, legkisebb mennyiségben az éjszakai órákban.

Mi okozza a Cushing-szindrómát és a Cushing-kórt?

1) A Cushing-szindrómát a szervezetben kialakuló jó- és rosszindulatú daganatok okozhatnak. Néha a mellékvesében elhelyezkedő daganat termel túl sok kortizolt. Cushing-szindrómát okozhat az agyalapi mirigy ACTH-termelő daganata is (az összes eset kb. 70%-a). Fontos megjegyezni, hogy az agyalapi mirigy daganatai gyakorlatilag sosem rosszindulatúak.

2) ACTH-termelő daganat azonban a szervezetben másutt is kialakulhat, ezeket hívjuk ektópiás ACTH-termelő daganatnak (az összes eset kb. 15%-a).

3). Cushing-szindrómát okozhatnak az egyik vagy mindkét mellékvese jó- vagy rosszindulatú daganatai ( kb. 15%)

Mit jelent a iatrogén Cushing-szindróma?

Napjainkban a Cushing-szindrómának az előbb említetteknél is jóval gyakoribb oka a legkülönbözőbb betegségek kezelésében gyakran alkalmazott, a kortizolhoz hasonló hatású gyógyszerek (prednisolon, methyl-prednisolon, dexamethason, stb.) nagy adagjának vagy hosszú időn át történő szedése.

Melyek a Cushing-szindróma tünetei?

A betegség legfontosabb jeleit és tüneteit az alábbi táblázatban foglaltuk össze. Nem minden betegnél azonosak a klinikai tünetek. Néhány beteg esetében csak egy-két enyhe tünet áll fenn, mint például hízás, a havivérzés rendszertelensége. A betegség súlyosabb formáiban szenvedőknél csaknem valamennyi tünet és panasz jelen lehet. A leggyakoribb tünet a testsúly-gyarapodás (különösen a törzsi túlsúlyú ill hasi elhízás; azaz anélkül, hogy a zsírszövet a végtagokon szaporodna), a magas vérnyomás, továbbá memória-zavar, a hangulat és a koncentrálóképesség zavarai. A szervezetben a fehérjék fokozottan bomlanak le, ezért gyakori az izomgyengeség.

Hogyan tudjuk igazolni, hogy valóban Cushing-szindrómáról van szó?

A leggyakrabban használt tesztekkel a vér, a vizelet vagy a nyál kortizol tartalmát mérjük. A kortizol-túltermelés kimutatása történhet úgy is, hogy a kortizol hatását utánzó dexamethasont adunk, szájon át, tabletta formájában (dexamethason szuppressziós teszt). Ha a kortizol-termelés szabályozása megfelelő, dexamethason hatására csökken a kortizol képződése, míg Cushing-szindrómás betegek kortizol termelése nem változik.

Gyakran előfordul, hogy az első kivizsgálási „körben” nem jutunk teljesen biztos eredményre. Ilyenkor 3-6-12 hónap múlva érdemes megismételni a vizsgálatokat.

Mi az a pszeudo-Cushing-szindróma?

A Cushing-szindrómát utánzó állapotokat összefoglalóan pszeudo-Cushing-szindrómának hívjuk. Ezek közül a leggyakoribb állapotok ill. betegségek: túlzott fizikai terhelés, terhesség, kezeletlen cukorbetegség, alvási apnoe szindróma, krónikus fájdalom és krónikus stressz, alkoholizmus, számos pszihiátriai betegség (leggyakrabban a depresszió), extrém kövérség.

Melyek azok a hormonvizsgálatok, amelyek segítségével pontosan diagnosztizálható a Cushing-szindróma?

A mellékvese eredetű Cushing-szindrómás betegek ACTH koncentrációja a vérben alacsony, az egyéb eredetű Cushing-szindrómás betegeké normális vagy magas.

Az ACTH-termelő daganatok két formájának (agyalapi mirigy eredetű ill. a szervezetben másutt kialakuló ACTH-túltermelés) elkülönítésére a legjobb vizsgálat a sinus petrosus inferiorok katéterezése és az ezt követő vérmintavétel (angol betűszóval: IPSS). A vizsgálat lényege az, hogy a lágyékhajlatban futó vena femorális megszúrásával katétereket vezetünk fel egészen az agyalapi mirigy közeléig, mindkét oldalon, vérvétel céljából.

A beavatkozás során egy olyan anyag is beadásra kerül, ami növeli az agyalapi mirigyből felszabaduló ACTH mennyiségét. Ha a különböző helyekről vett vérminták ACTH koncentrációját meghatározzuk, meg tudjuk állapítani, hogy az ACTH-túltermelés forrása az agyalapi mirigy vagy pedig a szervezet egyik másik pontja.

Néhány más vizsgálat is használatos a Cushing-kór diagnosztizálására, mint például a dexamethason szuppressziós teszt, vagy a kortikotropin-releasing hormon (CRH) stimulációs teszt. Az orvos gyakran több vizsgálat elvégzését is kéri.

Mikor és milyen módszerrel érdemes magát az agyalapi mirigyet ábrázolni?

Cushing-szindróma gyanúja esetén először a hormonvizsgálatokkal kell eldönteni, hogy a betegség fennáll-e vagy sem. Az agyalapi mirigyet képalkotó vizsgálattal csak akkor érdemes vizsgálni, ha a Cushing-szindróma diagnózisa biztos és az ACTH nem alacsony.

Az agyalapi mirigyet ún. mágneses rezonanciás vizsgálattal (MRI) tudjuk ábrázolni. Tudni kell, hogy az egészséges emberek akár 10%-ában is lehet hypophysis tumor. Ezért az MRI-n észlelt rendellenesség önmagában nem utal Cushing-kórra. A Cushing-kóros betegek kb. 50%-ában a hypophysis daganat olyan kicsi, hogy még az MRI vizsgálat során sem ábrázolódik.

Mikor és milyen képalkotó módszerrel érdemes a mellékveséket ábrázolni?

Igazolt Cushing-szindróma esetén, ha a vér ACTH koncentrációja alacsony. A mellékvesék vizsgálatára legalkalmasabb a CT-vizsgálat.

Mik a választási lehetőségek a Cushing-kór kezelésében?

A hormontúltermelést okozó daganat eltávolítása mindig a legcélravezetőbb kezelés. Ha ez bármilyen okból nem lehetséges, és a betegséget ACTH-túltermelés okozza, meg lehet próbálni az ACTH-termelést csökkentő gyógyszerek adását. Ha gyógyszeres kezelésre szorul a beteg, leggyakrabban olyan gyógyszereket alkalmazunk, amelyek a mellékvesék kortizol-termelését csökkentik.

Mit tehet a beteg a Cushing-szindróma kezelése érdekében?

Törődjön többet az egészségével, étkezzen egészségesen, tornázzon rendszeresen!

Tekintettel arra, hogy Cushing-szindrómában a csontok meggyengülnek, annak érdekében, hogy elkerülje a csonttörést, tartózkodjon a nagy energiát kívánó testmozgástól, az esés lehetőségével járó sportolástól. Tájékozódjon orvosától, hogy elegendő-e az Ön étrendjében a kalcium és a D-vitamin. Ezek erősítik a csontokat.

Hagyja abba a dohányzást! Ne fogyasszon túl sok alkoholt!

Az orvos által elrendelt gyógyszereket az előírt adagban és ideig szedje!

Ha bármelyik tünete, panasza súlyosbodik, keresse fel orvosát!

Eredményes műtét után megszűnik minden tünet?

Sikeres műtét után a Cushing-szindróma legtöbb szövődménye többé-kevésbé visszafejlődik vagy legalábbis jelentősen mérséklődik, könnyebben kezelhetővé válik. Műtét után jó néhány hónapon át a szervezetben kortizol-hiány léphet fel, ami miatt a hiőányzó hormont gyógyszer adása révén kell pótolni. Súlyos kortizol-hiány esetén életveszélyes állapot is kialakulhat. Cushing-szindróma miatt végzett műtét után bármikor jelentkező gyengeség, influenza-szerű tünetek esetén azonnal keresse fel orvosát!

A betegtájékoztatót összeállította:
Dr. Tóth Miklós
egyetemi docens
Semmelweis Egyetem,
II. Belgyógyászati Klinika

A neuroendokrin daganatok a daganatos megbetegedések egy ritka alcsoportját képezik. A neuroendokrin daganatoknak a daganatos betegségek egyéb formáitól való elkülönítését számos azoktól eltérő közös sajátság teszi szükségessé. Ezekben a daganatokban közös az, hogy gyakran (csaknem mindig) termelnek (vagy potenciálisan képesek termelni) olyan hormonszerű anyagokat, amelyeket a daganatok többsége sosem termel. Gyakori, hogy a neuroendokrin daganatok nem folyamatosan termelik a klinikai tüneteket okozó hormonokat, hanem hirtelen nagy mennyiségben ürítik a véráramba a megtermelt és raktározott anyagokat, rohamszerű, nem ritkán életveszélyes rosszullétet okozva a betegnek.

Miért érdemes a neuroendokrin daganatokat külön csoportba sorolni?

Azért, mert ezen daganatok diagnosztikája és kezelése jelentősen különbözik az egyéb daganatok diagnosztikájától és kezelésétől.

Milyen hormonokat termelnek a neuroendokrin daganatok?

A neuroendokrin daganatokban csaknem valamennyi, az egészséges emberben is termelődő hormon képződhet. Azonban eltérően az egészséges egyénektől, a daganatokra az jellemző, hogy a hormonképződés nem, vagy csak alig-alig szabályozott, így a szervezet szükségleteinél rendszerint jóval nagyobb mennyiségben választ el a daganat hormonokat, leggyakrabban a következőeket: szerotonin, arginin-vazopresszin (antidiuretikus [vízvisszatartó] hormon), inzulin (vércukor-csökkentő hormon), parathormon-related peptid (PTH-RP, kálcium-szintet emelő hormon, hasonlít a mellékpajzsmirigy hormonhoz), gasztrin (gyomorsósav elválasztást fokozó hormon), ACTH (mellékvesét serkentő hormon). A legtöbb neuroendokrin azonban egyáltalán nem termel olyan hormont, ami a betegnek tünetet okoz, ilyenkor rendszerint a daganat szövettani vizsgálata során derül ki, hogy neuroendokrin daganatról van szó.

Milyen tünetet okoznak a neuroendokrin daganatok?

A neuroendokrin daganatok részben a termelt hormon révén okoznak hormonális tüneteket, részben a többi daganatos betegséghez hasonló helyi tüneteket okoznak (szűkület, vérzés, stb.) vagy daganatáttéteket adnak (leggyakrabban a nyirokcsomókba, májba, csontba, tüdőbe).

Milyen szervekből indulnak ki a neuroendokrin daganatok?

A neuroendokrin daganatok az emberi szervezet csaknem minden szervében keletkezhetnek, leggyakrabban a gyomor-béltraktus és a hasnyálmirigy, valamint a hörgő-rendszer nyálkahártyájából indulnak ki.

Honnan tudjuk, hogy az adott daganat neuroendokrin daganat?

A daganatok neuroendokrin természetét a beteget alaposan észlelő, a tüneteket gondosan értékelő orvos gyaníthatja (lassan növekvő daganat, kezdetben csak diszkrét, majd egyre gyakoribb vagy egyre súlyosabb hormonális tünetek), a biztos diagnózishoz azonban szövettani vizsgálat szükséges. Néha a szövettani diagnózis könnyen megszületik, nem ritka azonban, hogy a daganat neuroendokrin természetére csak akkor derül fény, ha speciális szövettani vizsgálatokat is elvégeznek (chromogranin A, synaptophysin kimutatás).

Jó- vagy rosszindulatúak-e a neuroendokrin daganatok?

A mai tudásunk szerint valamennyi neuroendokrin daganat potenciálisan rosszindulatú, adhat áttétet és lehet halálos. A köztudatban élő rosszindulatú daganatos betegségekhez viszonyítva azonban a neuroednokrin daganatok nagyobb részére a jóval lassabb kórlefolyás, akár éveken át változatlan állapot jellemző, sokszor a beteg teljesen egészségesnek érzi magát. Jóval hamarabb diagnosztizáljuk azokat a neuroendokrin daganatokat, amelyek hormontermelésük által már korai stádiumban is súlyos tüneteket okoznak.

Miből lehet biztosan megmondani, hogy a neuroendokrin daganat valóban rosszindulatú?

A neuroendokrin daganatok kórlefolyása sokszor a szövettani vizsgálat alapján sem ítélhető meg pontosan. Biztosan csak áttétes daganatok kimutatása esetén mondhatjuk, hogy az adott neuroendokrin daganat valóban malignus. A daganat rosszindulatúságát legjobban jellemző, a szövettani vizsgálat során értékelt paraméter az osztódó sejtek százalékos aránya (mitotikus index), ami egy Ki-67 nevű ellenanyaggal még pontosabban vizsgálható (Ki-67 index, MIB1 index). Minél magasabb az osztódó sejtek száma, annál valószínűbb, hogy a daganat rosszindulatúan fog viselkedni.

Mik a kezelési lehetőségek?

A kezelési lehetőségeket a kiindulási szerv, a daganatos betegség kiterjedtsége (méret, áttétek, összefogalalóan: stádium), a hormontermelés sajátságai, a daganat differenciáltsága (jól, közepesen, rosszul differenciált daganat, G1, G2, G3 fokozat) határozza meg.

A betegségből való végleges gyógyulás csak a daganat teljes sebészi eltávolításától várható. Sebészi megoldás még akkor is szóba jön, ha a daganat egésze nem, de nagy része eltávolítható. Még az áttétes esetekben is érdemes műtéti megoldásban gondolkodni: legtöbbször a máj bal vagy jobb lebenyének eltávolítása merül fel, mint lehetőség. A májban lévő daganatos áttétek kezelése a következő módszerekkel lehetséges: a daganatos góc elektrokoagulációja, hőterápiája, alkohol-befecskendezéssel történő pusztítása, a daganatot ellátó erek elzárása.

Gyógyszeres kezelési lehetőségek: ún. szomatosztatin receptor agonisták, interferon, hagyományos kemoterápiás kezelés, célzott kemoterápia alkalmazása.

Sugárzó izotópokkal történő kezelés: jódizotóppal jelölt MIBG, ún. peptid receptor radioterápia (PRRT, másnéven DOTATOC-kezelés).

Mit jelent a PRRT- (gyakran használt néven: DOTATOC-) kezelés?

A PRRT kezelés egy különleges sugárkezelés, ami a daganatsejtek felszínén nagy sűrűségben megjelenő jelfogók (receptorok) jelenlétén alapszik. PRRT kezeléskor a beteg radioaktív sugárzó anyaggal jelölt vegyületet kap, ami elsősorban a daganatsejtek felszínén jelenlévő jelfogókhoz kötődik, és ezáltal a daganatsejtes pusztulnak. Ez a kezelés hazánkban ma még nem érhető el.

Kell-e minden esetben kezelni az áttétes neuroendokrin daganatot?

Az áttétes neuroendokrin daganatos betegséget érdemes sebészileg kezelni, ha esély van a daganat(ok) teljes eltávolítására. Minden más esetben személyre szabott kezelési stratégia kialakítására kell törekedni, valamennyi klinikai, radiológiai és pathológiai (szövettani) adat mérlegelésével. Minden kezelési módnak lehet több-kevesebb mellékhatása. Ugyanakkor a neuroendokrin daganatok egy része kezelés nélkül is csak nagyon lassan növekszik, ezért érdemes 3-6-12 hónapon át –akár kezelés nélkül- megfigyelni a daganat növekedési tendenciáját. Sok mellékhatással járó (aggresszív) kezelést csak a gyorsan növekvő (progresszív) daganatok esetében érdemes alkalmazni.

A betegtájékoztatót összeállította:
Dr. Tóth Miklós
egyetemi docens
Semmelweis Egyetem,
II. Belgyógyászati Klinika

A hiperparatireózis a mellékpajzsmirigy(ek) túlműködését jelenti. A mellékpajzsmirigyek a nyakon, rendszerint a pajzsmirigy közvetlen közelében helyezkednek el. A legtöbb embernek négy mellékpajzsmirigye van, a bal és a jobb pajzsmirigylebeny alsó és felső pólusainak közelében. A normális mellékpajzsmirigy néhány mm átmérőjű, ezért –ellentétben a pajzsmiriggyel- tapintással nem észlelhetőek, ultrahangvizsgálattal rendszerint nem láthatóak. Hiperparatireózisról beszélünk, ha a parathormon vérszintje meghaladja a normális felső határát (azaz nagyobb, mint 65 pg/ml). A hiperparatireózisnak számos oka létezik, megfelelő kivizsgálás után elsődleges, másodlagos és harmadlagos (primer, szekunder és tercier) okokat különböztetünk meg. A kezelési lehetőségek ezen három főcsoporton belül is jelentősen különböznek.

Mi a különbség a primer, szekunder és tercier hiperparatireózis között?

Primer hiperparatireózisról beszélünk, ha a parathormon szint mellett a vér kálcium szintje ismételten magas. Primer hiperparatireózisban a vér foszfát szintje gyakran csökken. Szekunder hiperparatireózisban a vér kálcium-szintje rendszerint alacsony, vagy legalábbis a normál tartomány alsó felében helyezkedik el. Szekunder hiperparatireózist okoz, ha a beteg D-vitamin-hiányos (táplálkozási hiányállapot, felszívódási zavarok, lisztérzékenység, coeliakia) vagy magas a vér foszfát-szintje (vesebetegségek, veseelégtelenség). A vesebetegségekhez társuló hiperparatireózis súlyos csontbetegséget okoz (renális oszteodisztrófia). Sok éve, évtizede fennálló szekunder hiper-paratireózisból tercier hiperparatireózis alakulhat ki.

Mik a primer hiperparatireózis tünetei?

A leggyakoribb tünetek: csontritkulás (oszteoporózis), csontfájdalom, csonttörés, izületi fájdalmak (köszvényt utánozhat), vesekő-képződés, vesefunkció romlása. Egyes betegeknél nagyfokú izomgyengeség (myopathia), ingerlékenység, aluszékonyság, akár depresszió is kialakul-hat. A primer hiperparatireózis a betegség kezdeti stádiumában –hosszú éveken, akár egy-két évtizeden át is- tünetmentes lehet.
Mindig jóindulatú betegség-e a hiperparatireózis?

A primer hyperparathyreosist az esetek 85%-ában az egyik mellékpajzsmirigy jóindulatú daganata okozza, 10-15%-ban mind a négy mellékpajzsmirigy megnagyobbodik és túlműködik (hiperplázia). Kevesebb, mint 1%-ban a mellékpajzsmirigy daganat rosszindulatú, áttéteket ad. A szekunder és a tercier hiperparatireózis önmagában mindig jóindulatú.

Hogyan állapítják meg, hogy a négy mellékpajzsmirigy közül melyik működik túl?

A túlműködés különböző formáinak elkülönítéséhez képalkotó vizsgálatokat kell végezni (nyaki ultrahang, izotóp vizsgálat –MIBI- sestamibi, komputer tomográfia – CT, mágneses rezonancia vizsgálat – MRI, stb). Ezen vizsgálatokat csak akkor érdemes elvégezni, ha a labora-tóriumi vizsgálatok egyértelműen megerősítették a diagnózist, és a beteget műteni akarjuk.

Örökölhető-e a primer hiperparatireózis?

Igen. Nemzetközi adatok szerint az ilyen betegek mintegy 5%-ában a betegség hátterében öröklődő betegség áll (rendszerint multiplex endokrin neoplázia 1-es vagy 2-es típusa). Ilyenkor a családban előforduló betegségek orvosi dokumentumokon (szövettani lelet is) alapuló számbavétele a nyújtja a legnagyobb segítséget. Multiplex endokrin neoplázia 1-es típusában gyakori a hipofízis daganat (prolactinoma, acromegalia, Cushing-kór, stb), a hasnyálmirigy endocrin (neuroendocrin) daganata (inzulinoma, gastrinoma). Multiplex endokrin neoplázia 2-es típusában gyakori a medulláris pajzsmirigyrák és a feokromocitóma (phaeochromocytoma).

Mivel lehet összetéveszteni a primer hiperparatireózist?

A diagnózis megállapításában a laboratóriumi vizsgálatok eredményére kell alapozni. Fontos, hogy a vér kálcium koncentrációja ismételten magas legyen, a vizelettel történő kálcium- ürítés mindig vizsgálandó (24 órán át gyűjtött vizeletből). Egyéb rosszindulatú betegségek esetében is gyakran előfordul, hogy magas a vér kalcium koncentrációja, ilyen esetekben azonban a parat-hormon koncentráció alacsony. Magas kálcium és normális parathormon koncentráció oka lehet a familiáris hipokalciuriás hiperkalcémia, ami a kálcium háztartás egyik öröklődő megbetegedése (a vizelet kalcium-ürítés alacsony). A ritkán előforduló D-vitamin mérgezés esetén a vér kalcium koncentrációja magas, a parathormon nagyon alacsony.

Hogyan lehet gyógyítani a primer hiperparatireózist?

A primer hiperparatireózis legjobb gyógymódja a sebész specialista által végzett műtét. Jól kivizsgált beteg esetében, tapasztalt sebész által végzett műtét több mint 95%-ban sikeres és a beteg meggyógyul. Sikertelen műtétet követően újabb, újabb endokrinológiai konzílium, további alapos kivizsgálás válhat szükségessé.
Gyógyszeresen lehet-e kezelni a primer hiperparatireózist?
Igen. Amennyiben a beteg nem műthető (rossz általános állapot, egyéb betegségek, áttétes daganat, altatóorvosi ellenjavallat, stb.), vagy a korábbi műtét nem volt sikeres, ma már hazánkban is elérhető a primer hiperparatireózis kezelésére elfogadott egyetlen gyógyszer, a cinacalcet (hazánkban Mimpara néven van forgalomban).

Kell-e mindig kezelni a primer hiperparatireózist?

Nem. Ha panaszmentes a beteg, a laboratórium eltérések enyhék, nincs csontritkulás és vesekövesség, jó a veseműködés, évente történő orvosi ellenőrzés is elegendő lehet.

A betegtájékoztatót összeállította:
Dr. Tóth Miklós
egyetemi docens
Semmelweis Egyetem,
II. Belgyógyászati Klinika

A phaeochromocytoma a mellékvesevelőből kiinduló daganat. Ezeknek a daganatoknak az a közös jellemzője, hogy –legalábbis potenciálisan- képesek adrenalint, noradrenalint termelni. Ezek a biogén aminok csoportjába tartozó anyagok a szív- és keringési rendszerre gyakorolt erőteljes hatásukról nevezetesek.

Miben különbözik a paraganglioma a phaeochromocytomától?

A paraganglioma és a phaeochromocytoma sok tekintetben nagyon hasonló daganatok. Az esetek 85%-ában a mellékvese velőállományából indulnak ki – ezeket hívjuk phaeochromocytomáknak. Az esetek 15%-ában nem a mellékvesében, hanem a szimpatikus idegrendszer perifériás végein, a szimpatikus dúcláncban alakulnak ki, ezek a paragangliomák. Szövettani vizsgálattal szerkezetük azonos. A sok közös tulajdonságra tekintettel a továbbiakban ezeket a daganatokat a továbbiakban egy szóval, phaechromocytomának nevezzük.

Milyen tüneteket okoznak ezek a daganatok?

A leggyakoribb tünetek a fejfájás, verejtékezés és szívdobogásérzés. A phaeochromocytomás betegeknek általában- de nem szükségszerűen- magas a vérnyomása. Gyakori, hogy a magasvérnyomás rohamszerően jelentkezik, a rohamok idején testszerte jelentkező elsápadás észlelhető. Váratlan vérnyomás-esés, megszédülés is gyakori. Ritkábban jelentkező lehetséges tünetek: hányinger, remegés, gyengeség/kimerültség, nagyfokú nyugtalanság, hasi/mellkasi fájdalom, fulladásérzés. Phaeochromocytomás betegek gyakrabban és fiatalabb korban kapnak szívinfarktust.

Hogyan lehet igazolni, hogy a tüneteket phaeochromocytoma okozza?

A legfontosabb, hogy a phaeochromocytomát laboratóriumilag igazoljuk. Ehhez az adrenalin és a noradrenalin bomlástermékeit érdemes vizsgálni, vérből és vizeletből. A legfontosabb bomlástermékek a vanilmandulasav (VMA), metanefrin (MN) és normetanefrin (NMN). Ezek a laborvizsgálatok csak a legnagyobb kórházakban és egyetemi klinikákon érhetők el. A MN és a NMN sokkal érzékenyebb vizsgálat, mint a VMA. Gyakran előfordul, hogy a laboratóriumi eredmény nem egyértelmű, ilyenkor meg kell ismételni a vizsgálatot. A laborvizsgálatokat befolyásolhatja az étrend és számos gyógyszer. Biztosan kóros eredménynek a normál (referencia) érték felső határát többszörösen meghaladó értékek tekinthetők. A laboratóiumi leletek értékelését érdemes endokrinológusra bízni

Mi a teendő, ha a laboratóriumi leleteket negatívnak értékeli az endokrinológus?

Ilyenkor érdemes a tüneteket magyarázó egyéb betegségeket keresni. Ehhez általában alapos belgyógyászati kivizsgálás szükséges, a tünetektől függően kardiológiai, neurológiai, gasztroenterológiai kiegészítéssel.

Mi a teendő, ha a laboratóriumi leleteket pozitívnak (kórosnak) értékeli az endokrinológus?

Ebben az esetben képalkotó vizsgálatokkal meg kell keresni a betegben a daganatot. Legtöbbször hasi CT-vel kezdünk (85%-ban a daganat a két mellékvese egyikében van). Amennyiben a mellékvesék épek, minden egyéb lehetséges helyen kell keresni a daganatot, további CT és/vagy MRI vizsgálatokkal. Sokszor segít az izotóp vizsgálat (jódizotóp-MIBG-vizsgálat).

Honnan tudjuk, hogy a CT-vel vagy MRI-vel kimutatott daganat a keresett phaeochromocytoma?

A műtét előtti vizsgálatok közül a jódizotóp-MIBG-vizsgálattal lehet a legjobban megmondani, hogy több daganat közül melyik a phaeochromocytoma. A phaeochromocytomából –annak veszélyessége miatt- nem szabad biopsziát venni. Egészen biztosat csak az eltávolított daganat szövettani vizsgálata után mondhatunk.

Mindig meg kell operálni a phaeochromocytomát?

Igen, mindig. Kivételt csak az egyéb súlyos kísérő betegségek képezhetnek, ha ezek miatt az altatóorvos nem javasolja a műtétet. A műtét speciális gyógyszeres előkészítést igényel, ennek a beállítása szintén az endokrinológus feladata.

Jó- vagy rosszindulatúak-e a phaeochromocytomák?

Az összes phaeochromocytoma (beleértve a paragangliomát is) mintegy 10%-a malignus. A daganat jó- vagy rosszindulatúsága a szövettani vizsgálat alapján nem ítélhető meg. A malignitásnak az egyetlen biztos jele az áttétes daganat(ok) megjelenése. Az áttétes phaeochromocytomák kezelése újabb műtéttel, gyógyszeres és izotóp-kezeléssel lehetséges.

Öröklődhet-e a phaeochromocytoma/paraganglioma?

Mai tudásunk szerint az esetek 25%-ában öröklődő betegségek állnak a phaeochromocytoma hátterében. A phaeochromocytomára vezető leggyakoribb öröklődő betegségek: von Hippel-Lindau szindróma (egyéb daganatok: agyi és szemfenéki haemangioblastoma, veserák), multiplex endokrin neoplázia 2-es típusa (egyéb daganatok: medulláris pajzsmirigyrák, mellékpajzsmirigy daganat), neurofibromatosis 1-es típusa (idegi eredetű bőrdaganatok, barna foltok a bőrön). A kísérő daganatok nemcsak az adott egyénben, hanem a közvetlen vérrokonokban is értékelendők, ezért örökletes betegség gyanúja esetén a közvetlen vérrokonok teljes dokumentációjának áttanulmányozására lehet szükség.

A betegtájékoztatót összeállította:
Dr. Tóth Miklós
egyetemi docens
Semmelweis Egyetem,
II. Belgyógyászati Klinika

A karcinoid szindróma egy tünetegyüttes, aminek a leggyakoribb elemei a következők: gyakran vízszerű hasmenés, hasi fájdalom, kipirulás az arcon és a törzsön. A tünetek többnyire rohamokban, a betegség hosszabb fennállása esetén egyre gyakrabban és egymással csaknem egybeérően jelentkeznek.

Mi okozza a karcinoid szindrómát?

A karcinoid szindrómát mindig egy speciális anyagot –szerotonint- termelő neuroendokrin daganat okozza. A szerotonin-termelő daganatok leggyakrabban a vékonybelekben és a hasnyálmirigyben, ritkábban a gyomorban és a tüdőben helyezkednek el.

Hogyan igazoljuk, hogy szerotonin-termelő daganat okozza a tüneteket?

A szerotonint kimutatni csak nagyon nehezen lehet, viszont a szerotonin vizeletben ürülő bomlástermékét, az 5-hydroxy-indol-ecetsavat (5-HIAA)- sok laboratórium meg tudja határozni. A laboratóriumba 24 órán át savra gyűjtött (a gyűjtőedény aljára kevés sósavat kell tenni) vizeletmintából kell kb. 100 ml-t küldeni, mindig meg kell adni a 24 órás vizeletmennyiséget is. Gyakori, hogy az első vizsgálat eredménye nem meggyőző, és többször meg kell ismételni a vizsgálatot.

Mi a teendő, ha a laboratóriumi vizsgálat emelkedett 5-HIAA-ürítést igazol?

Ilyen esetben alapos orvosi vizsgálatra van szükség. Egyes ételek és élvezeti szerek, továbbá gyógyszerek is okozhatnak emelkedett 5-HIAA-ürítést. Ha ezek az okok kizárhatók, a beteg tünetei és az első laboratóriumi vizsgálatok megalapozzák a gyanút, további részletes kivizsgálásra van szükség.

Mi ilyenkor a kivizsgálás célja?

Megkeresni (lokalizálni) a feltételezett neuroendokrin daganatot. Ehhez rtg- és UH-vizsgálatokra, gyomor- és vastagbél-tükrözésre, CT- és MRI-vizsgálatokra lehet szükség. Karcinoid szindróma fennállása esetén a neuroendokrin daganat már gyakran áttétes (máj, tüdő, csont). Gyakran van speciális izotóp-vizsgálatra szükség (Octreotid-szcintigráfia).
Hogyan kezeljük a karcinoid szindrómát?

A karcinoid szindróma kezelése a szerotonin-termelés csökkentését célozza. Ugyanilyen fontos a daganat elleni kezelés. Optimális esetben –megfelelő gyógyszeres előkezelést követően- a daganat(ok) teljes egészében eltávolíthatók.

Ha ez nem lehetséges, további gyógyszeres és egyéb kezelésre van szükség (ezeket lásd a neuroendokrin daganatokról szóló betegtájékoztatóban).

Miből áll a karcinoid szindróma gyógyszeres kezelése?

A karcinoid-szindróma okozta hasmenést enyhébb esetekben tünetileg kezeljük (hasfogók). Ha ez nem elegendő, ill. egyéb súlyosabb tünetek is fennállnak, injekciós kezelésre (szomatosztatin-analógok, interferon, stb.) van szükség.

A karcinoid szindróma diagnosztikájával és kezelésével kapcsolatban hasznos információkat talál még a neuroendokrin daganatokról szóló betegtájékoztatóban!

A betegtájékoztatót összeállította:
Dr. Tóth Miklós
egyetemi docens
Semmelweis Egyetem,
II. Belgyógyászati Klinika

Az inzulinóma a hasnyálmirigy inzulin-termelő sejtjeiből kiinduló daganat, a neuroendokrin daganatok csoportjába tartozik.

Melyek az inzulinóma tünetei?

Az inzulinóma legtöbbször az inzulin-túltermelés révén okoz tüneteket. Az inzulin csökkenti a vércukrot, hipoglikémiás tünetek jelentkeznek. A leggyakoribb tünetek: verejtékezés, izzadás, szívdobogásérzés, gondolkodás- és viselkedészavarok (meglassultság, aluszékonyság, nyugtalanság, aggresszív viselkedés, öntudatzavar, hosszabb-rövidebb ideig tartó eszméletlenség, kóma), epilepsziás rosszullét. A tünetek kezdetben ritkán (évente-havonta), majd egyre gyakrabban, általában hossszabb étkezési szünet után (azaz a hajnali-reggeli órákban) jelentkeznek. A betegek rájönnek, hogy gyakoribb étkezéssel a rosszullétek elkerülhetők. A gyakori étkezésnek testsúlygyarapodás lesz a következménye.

Hogyan igazoljuk, hogy tényleg hipoglikémia (alacsony vércukor-szint) okozza a tüneteket?

Mindig törekedni kell a rosszullét alatti vércukormeghatározásra, mert az inzulinómás betegnek két rosszullét között legtöbbször normális a vércukor-szintje. Az alacsony vércukorszint kimutatásában segíthet a cukorbetegek által is alkalmazott othoni vércukormérés. Ezek a készülékek ill. papírcsíkok azonban elsősorban a normális és a magas vércukorszintek kimutatására alkalmasak. Ha a beteg orvosa is hipoglikémiára gyanakodik, rosszullét idején kémcsőbe vett vénás vérből pontos laboratóriumi vizsgálatra van szükség.

2,5 mmol/l alatti vércukorszint (glüküz, glucose) további vizsgálatokat igényel.

Mi a teendő, ha a laboratóriumi vizsgálat is alacsony vércukrot igazol?

Ilyen esetben alapos orvosi vizsgálatra van szükség. Gyakran cukorbetegség miatt szedett gyógyszer (tabletta vagy inzulin) okoz hipoglikémiát. Hipoglikémiát okozhat számos máj- és vesebetegség, rosszindulatú daganatos betegségek, stb.

Mikor biztos az inzulin-túltermelés diagnózisa?

Akkor, ha a rosszullét során levett vérben alacsony vércukorszintet, és normális vagy emelkedett inzulin-szintet találunk. Hipoglikémiás időszakban ugyanis minden más betegség esetén az inzulin-szint igen alacsony lesz.

Mi a teendő akkor, ha csak ritkán jelentkeznek a rosszullétek, és a beteg a rosszullétek alatt nem tud eljutni vérvételre?

Ez esetben célszerű kórházba befeküdni kivizsgálásra. Ha az orvos megalapozottnak találja a hipoglikémia gyanúját, és ő is inzulinómára gyanakszik, éhezési próbát javasol a betegnek. Az éhezési próba max. 3 napig (72 órán át) tart, amelynek során tiszta vizet tetszés szerint ihat a beteg, azonban semmi mást nem ehet (null-kalória). Az éhezési próba során gyakori vérvétel történik vércukor és inzulin-meghatározásra. Az éhezés az első, laboratóriumilag igazolt hipoglikémiás rosszullétig, de max. 72 óráig tart. A vérvételek eredményéből eldönthető, hogy valóban hipoglikémiáról és inzulin-túltermelésről van-e szó.

Mi a teendő hipoglikémiás rosszullét esetén?

A hipoglikémiás rosszullétet a betegek legtöbbször megérzik, étkezéssel (cukros víz ivása, szőlőcukor evése, stb) a rosszullét megelőzhető. Eszméletlen beteg esetében cukor-infúzió bekötése, vagy glukagon injekció adása segíthet.

Mi történik az eszméletlen beteggel, ha nincs segítsége?

A szervezet különböző szabályozó rendszerei ilyenkor is működésbe lépnek, és így a súlyos rosszullét -még az eszméletlen állapot is- magától megszűnhet.
Az inzulin-túltermelést mindig daganat okozza?

Az esetek túlnyomó többségében igen. Az inzulinómák szerencsére nagyrészt jóindulatú daganatok.

Mindig a hasnyálmirigyben (pancreas) keletkezik az inzulinoma?

Igen. A kivétel igen-igen ritka.

Mi az inzulinoma kezelése?

Ha tényleg biztos a diagnózis, a beteget meg kell operálni. A műtét során legtöbbször sikerül csak a daganatot eltávolítani, az ép hasnyálmirigy-részeket pedig megőrizni.

Van-e gyógyszeres kezelés?

Igen, de ezt csak a műtét előtti előkészítéshez, vagy a nem operálható betegek esetében alkalmazzuk.

Van-e rosszindulatú inzulinóma?

Sajnos, igen, az inzulinómák kb. 10%-a esetében a daganat rosszindulatú és már a műtét idején áttétek vannak. Ezek úgy viselkednek, mint a többi rosszindulatú neuroendokrin daganat.
A betegség diagnosztikájával és kezelésével kapcsolatban hasznos információkat talál még a neuroendokrin daganatokról szóló betegtájékoztatóban.

A betegtájékoztatót összeállította:
Dr. Tóth Miklós
egyetemi docens
Semmelweis Egyetem,
II. Belgyógyászati Klinika

A Conn-szindróma a mellékvese túlműködés leggyakoribb formája. A mellékvese a has mélyén, a gerinc két oldalán, a vesék felett elhelyezkedő páros szerv. A Conn-szindrómás betegben a mellékvesekéreg hormonok közül az aldoszteron termelődik a szervezet szükségleteinél jóval nagyobb mennyiségben.

Mit okoz az aldoszteron túltermelés?

Az aldoszteron a szervezet legerősebb sóhormonja. Hatására a vesében a só (nátrium klorid) és víz visszatartódik, a kálium viszont fokozottan ürül a vizelettel. Ezért a Conn-szindrómás betegnek megnő a vérnyomása (hipertónia), és alcsony lesz a vér kálium szintje (hipokalemia).

Miért veszélyes a Conn-szindróma?

A Conn-szindróma legnagyobb veszélye, hogy a hipertónia szövődményei sokkal gyakrabban, fiatalabb életkorban és súlyosabban jelentkeznek, mint az átlagnépességben. A leggyakoribb szövődmények: szívnagyobbodás, szívinfarktus, agyvérzés, korai érelmeszesedés. A hipokalemia izomgyengeséget, izombénulást, szívritmuszavart okozhat.

Milyen gyakori a Conn-szindróma?

Bár régebben sokkal ritkábbnak gondolták, az újabb adatok azt mutatják, a minden tizedik magasvérnyomásban szenvedő betegnél Conn-szindróma áll fenn.

Mikor kell Conn-szindrómára gondolni?

Minden hipertóniás és hipokalémiás beteg esetében. Ezen kívül: fiatal korban jelentkező szívinfarktus, agyvérzés esetében, és minden olyan hipertóniás betegnél, akinél bármilyen vizsgálattal mellékvese daganatot mutattak ki.

Mi okozza a Conn-szindrómát?

A Conn-szindrómát diffúz mellékvese megnagyobodás (hiperplázia) és daganat egyaránt okozhatja. A daganat jellemzően egyoldali, csaknem mindig jóindulatú.

Hogyan lehet igazolni a Conn-szindrómát?

A kivizsgálás során szűrő- és a diagnózist megerősítő vizsgálatokat végzünk. A szűrővizsgálat során a szokásos laboratóriumi vizsgálatokon túlmenően két hormont kell a vérből meghatározni: az aldoszteront és a renint. Conn-szindróma esetén az aldoszteron a normális felső határán vagy jóval afelett van, a renin szint viszont nagyon alacsony. Gyakran előfordul, hogy a szűrővizsgálatot egyszer vagy többször meg kell ismételni.

Vannak-e előfeltételei a hormonvizsgálatnak?

Ezeket a hormonszinteket a legtöbb vérnyomás-csökkentő és vízhajtó gyógyszer rendkívüli mértékben befolyásolja, ezért a vizsgálatok hamis eredményeket adhatnak. Ezért az aldoszteron és renin meghatározások előtt több hétre ki kell számos gyógyszert hagyni. Háromféle gyógyszer szedhető ezen hormonvizsgálatok végzésekor: hosszú hatású kalcium antagonisták, alfa-receptor blokkolók és egy értágító hatású vérnyomáscsökkentő (hidralazin).

Nagyon fontos továbbá, hogy a vérvétel idején a beteg kálium szintje normális legyen. Ehhez gyakarn napi 6-10, akár 20-30 tabl. Kálium bevétele is szükséges lehet.

Szívelégtelenségben, súlyos máj- és vesebetegség esetén ezek a hormonszintek magasak, ezeknél a betegeknél a hormonvizsgálatok nem lesznek kellően informatívak.

Mindezeket a szabályokat csak orvos vezetésével lehet biztonságosan betartani, ehhez kérje háziorvosa vagy belgyógyásza segítségét!

Mi a teendő, ha a szűrővizsgálatok Conn-szindrómára utalnak?

Ekkor feltétlenül endokrinológushoz kell fordulni, aki a további kivizsgálást irányítja. Az endokrinológus megerősítő teszteket végez, ezek bizonyítják be ugyanis véglegesen a Conn-szindróma diagnózisát.

Ha biztos a Conn-szindróma diagnózisa, mi a következő lépés?

Conn-szindrómát az egyik, vagy mindkét mellékvese aldoszteron-túltermelése okozhat. Képalkotó vizsgálatokkal kell mindkét mellékvesét ábrázolni. Legjobban ajánlható a mellékvese komputer tomográfiás (CT) vizsgálata.

A Conn-szindrómát okozó mellékvese daganat nagyon gyakran csak pár mm nagyságú, ezért gyakran előfordul, hogy a CT vizsgálat után sem lehet pontosan megmondani, melyik oldali, esetleg mindkét mellékvese termeli túlzott mértékben az aldoszteront. Ezen esetekben az oldaliság eldöntéséhez a mellékvese vénák katéterezésére lehet szükség.

Miért fontos az oldaliság eldöntése?

Ha biztosan tudjuk, hogy a hormontúltermelésnek az oka csak az egyik mellékvesében van, a kóros oldali mellékvesét el kell távolítani, amivel a betegség véglegesen gyógyul. Mindkét mellékvesét eltávolítani nem szabad.

Mi a teendő, ha a hormontúltermelésért mindkét mellékvese felelős, vagy nem tudjuk az oldaliságot pontosan eldönteni?

Ezekben az esetekben csak egy optimálisan beállított gyógyszeres kezelés segíthet betegen. A beállítást érdemes endokrinológusra bízni, az ellenőrzés a háziorvos feladata.

A betegtájékoztatót összeállította:
Dr. Tóth Miklós
egyetemi docens
Semmelweis Egyetem,
II. Belgyógyászati Klinika